Zlecenie na odpłatny transport lotniczy

LOTNICZE POGOTOWIE RATUNKOWE

Centrum Operacyjne (24 godz.): tel.: (22) 22 99 999, e-mail: dyspozytor@lpr.com.pl, www.lpr.com.pl

ZLECENIE NA ODPŁATNY LOTNICZY TRANSPORT SANITARNY

Należność za transport płatna wg cennika LPR

* wypełnienie pól oznaczonych kolorem czerwonym jest wymagane

1. Wskazany termin transportu

Data

Godzina

2. Zlecenie ważne

Od dnia

Do dnia

Do odwołania

3. Zleceniodawca

Dane płatnika do faktury VAT:

Telefony kontaktowe: #1 #2

Adres:

E-mail:

NIP (tylko cyfry, bez separatorów np. 5222548391):

Numer umowy z NFZ lub numer resortowy:

4. Miejsce pobytu pacjenta

Nazwa podmiotu leczniczego (szpital, oddział):

Ulica:

Miasto:

5. Miejsce docelowe transportu

Nazwa podmiotu leczniczego (szpital, oddział):

Przyjęcie uzgodnione z (imię i nazwisko lekarza):

Ulica:

Telefony kontaktowe: #1 #2

Miasto:

6. Dane dotyczące pacjenta

Imię i nazwisko:

Adres zamieszkania:

Rozpoznanie (wpisać w języku polskim):

Opis stanu pacjenta:

kobieta mężczyzna

Wiek:

Waga (w kilogramach):

PESEL lub data urodzenia: lub

Ubezpieczenie: ZUS KRUS brak inne

Ubezpieczenie (wpisać jeśli wyżej wybrano inne):

7. Oświadczenie lekarza opiekującego się pacjentem

A. Docelowe miejsce transportu jest najbliższym podmiotem leczniczym, który może udzielić pacjentowi świadczeń zdrowotnych we właściwym zakresie w związku z: 1) potrzebą zachowania ciągłości leczenia 2) koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym

Uwaga:
Zalecane kryteria:
Bezzwłoczny i szybki transport pacjenta powinien mieć zasadnicze znaczenie dla stanu pacjenta.
Całkowity czas transportu pacjenta do miejsca docelowego powinien być krótszy od transportu innymi środkami lokomocji i przynieść korzyść w dalszym procesie leczenia. W razie pytań i wątpliwości prosimy o kontakt z Centrum Operacyjnym LPR!!!

B. Transport jest transportem powrotnym w rozumieniu art. 41 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

C. Transport jest wykonywany w celu innym niż wymienione wyżej Oświadczenie służy ustaleniu uprawnień pacjenta do bezpłatnego/płatnego transportu lotniczego wynikających z art. 41 Ustawy z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135).

Cel transportu (kryteria medyczne):

8. Informacje dotyczące zlecenia

Termin realizacji zlecenia zostanie podany telefonicznie przez dyspozytora LPR Wpłynięcie zlecenia nie jest równoznaczne z przyjęciem transportu do realizacji przez LPR. Decyzja o przyjęciu zlecenia transportu do realizacji jest podejmowana po przeprowadzeniu kwalifikacji medycznej. Kwalifikacja medyczna jest dokonywana po rozmowie telefonicznej dyspozytora medycznego LPR z lekarzem opiekującym się pacjentem. Prosimy o podawanie bezpośrednich numerów kontaktowych. LPR wykonuje transporty pacjentów wymagających intensywnego nadzoru w systemie "od łóżka do łóżka". Każdorazowo w takiej sytuacji, zlecający zostanie poinformowany przez dyspozytora LPR o sposobie odebrania pacjenta. Oryginał zlecenia na odpłatny transport lotniczy wraz ze zleceniem na dalszy transport kołowy (jeśli wymagane) należy przekazaą wraz z dokumentacją pacjenta zespołowi LPR realizującemu zlecenie. Przewóz osób towarzyszących oraz sprzętu rehabilitacyjnego nie jest możliwy bez wcześniejszego uzgodnienia. W przypadku odwołania transportu prosimy o natychmiastowe powiadomienie dyspozytora LPR.

9. Lekarz opiekujący się pacjentem ***

Imię i nazwisko:

PWZ:

Telefony kontaktowe: #1 #2

*** Brak podpisu i pieczęci w rubryce "Podpis i pieczęć kierownika zakładu lub osoby upoważnionej do zlecenia odpłatnego transportu lotniczego" oznacza, że osobą upoważnioną do zlecenia odpłatnego lotniczego transportu sanitarnego jest lekarz opiekujący się pacjentem, o którym mowa w pkt 9.

Kliknięcie poniższego przycisku wyśle dane do LPR i wygeneruje dokument PDF,
który należy wydrukować, opieczętować, podpisać i przekazać załodze HEMS !

W ciągu kilku minut od wysłania EZT dyspozytor medyczny Centrum Operacyjnego LPR skontaktuje się z Państwem celem wykonania kwalifikacji medycznej pacjenta do transportu.

W przypadku braku kontaktu ze strony LPR przez 15 minut proszę, aby lekarz opiekujący się pacjentem skontaktował się z Centrum Operacyjnym pod numerem telefonu: 2222 99999.

Akceptuję

Informujemy, że Lotnicze Pogotowie Ratunkowe dokonało zmiany formalnej w formularzu zlecenia na odpłatny lotniczy transport sanitarny. Proszę zapoznać się ze zmianą oraz w przypadku jej akceptacji przejść do formularza elektronicznego zlecenia transportu (EZT).

Brak podpisu i pieczęci w rubryce "Podpis i pieczęć kierownika zakładu lub osoby upoważnionej do zlecenia odpłatnego transportu lotniczego" oznacza,
że osobą upoważnioną do zlecenia odpłatnego lotniczego transportu sanitarnego
jest lekarz opiekujący się pacjentem, o którym mowa w pkt 9.