EZT Elektroniczne Zlecenie Transportu

LOTNICZE POGOTOWIE RATUNKOWE

Centrum Operacyjne (24 godz.): tel.: (22) 22 99 999 e-mail: dyspozytor@lpr.com.pl www.lpr.com.pl

ZLECENIE NA ODPŁATNY LOTNICZY TRANSPORT SANITARNY

Należność za transport płatna wg cennika LPR

1. Wskazanie terminu transportu

2. Zlecenie ważne

Do odwołania

3. Zleceniodawca

Dane płatnika do faktury VAT:

NIP (tylko cyfry, bez separatorów):

Numer umowy z NFZ lub numer resortowy:

Miejscowość:

Ulica:

Numer budynku:

Lokal:

Telefony kontaktowe (bez separatorów):

#1 #2

Email:

4. Miejsce pobytu

Transport:

Miejsce pobytu (wpisać jeśli wybrano inne):

Nazwa podmiotu leczniczego:

Oddział:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miasto:

Ulica:

Numer budynku:

Lokal:

5. Miejsce docelowe transportu

Transport:

Miejsce docelowe (wpisać jeśli wybrano inne):

Nazwa podmiotu leczniczego:

Oddział:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Miasto:

Ulica:

Numer budynku:

Lokal:

Przyjęcie uzgodnione z:

Imię:

Nazwisko:

Telefony kontaktowe (bez separatorów):

#1 #2

7. Oświadczenie lekarza opiekującego się pacjentem

A. Docelowe miejsce transportu jest najbliższym podmiotem leczniczym, który może udzielić pacjentowi świadczeń zdrowotnych we właściwym zakresie w związku z:

1) potrzebą zachowania ciągłości leczenia

2) koniecznością podjęcia natychmiastowego leczenia w podmiocie leczniczym Uwaga:
Zalecane kryteria:
Bezzwłoczny i szybki transport pacjenta powinien mieć zasadnicze znaczenie dla stanu pacjenta. Całkowity czas transportu pacjenta do miejsca docelowego powinien być krótszy od transportu innymi środkami lokomocji i przynieść korzyść w dalszym procesie leczenia. W razie pytań i wątpliwości prosimy o kontakt z Centrum Operacyjnym LPR!!!

Transport jest transportem powrotnym w rozumieniu art. 41 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Transport jest wykonywany w celu innym niż wymienione wyżej

Oświadczenie służy ustaleniu uprawnień pacjenta do bezpłatnego/płatnego transportu lotniczego wynikających z art. 41 Ustawy z dn. 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135).

Cel transportu (kryteria medyczne):

8. Informacje dotyczące zlecenia

Termin realizacji zlecenia zostanie podany telefonicznie przez dyspozytora LPR Wpłynięcie zlecenia nie jest równoznaczne z przyjęciem transportu do realizacji przez LPR. Decyzja o przyjęciu zlecenia transportu do realizacji jest podejmowana po przeprowadzeniu kwalifikacji medycznej. Kwalifikacja medyczna jest dokonywana po rozmowie telefonicznej dyspozytora medycznego LPR z lekarzem opiekującym się pacjentem. Prosimy o podawanie bezpośrednich numerów kontaktowych. LPR wykonuje transporty pacjentów wymagających intensywnego nadzoru w systemie "od łóżka do łóżka". Każdorazowo w takiej sytuacji, zlecający zostanie poinformowany przez dyspozytora LPR o sposobie odebrania pacjenta. Oryginał zlecenia na odpłatny transport lotniczy wraz ze zleceniem na dalszy transport kołowy (jeśli wymagane) należy przekazać wraz z dokumentacją pacjenta zespołowi LPR realizującemu zlecenie. Przewóz osób towarzyszących oraz sprzętu rehabilitacyjnego nie jest możliwy bez wcześniejszego uzgodnienia. W przypadku odwołania transportu prosimy o natychmiastowe powiadomienie dyspozytora LPR.

9. Lekarz opiekujący się pacjentem

Imię:

Nazwisko:

PWZ:

Telefony kontaktowe (bez separatorów):

#1 #2

Kliknięcie poniższego przycisku wyśle dane do LPR i wygeneruje dokument PDF, który należy wydrukować, opieczętować, podpisać i przekazać załodze HEMS!

W ciągu kilku minut od wysłania EZT dyspozytor medyczny Centrum Operacyjnego LPR skontaktuje się z Państwem celem wykonania kwalifikacji medycznej pacjenta do transportu.

W przypadku braku kontaktu ze strony LPR przez 15 minut proszę, aby lekarz opiekujący się pacjentem skontaktował się z Centrum Operacyjnym pod numerem telefonu: 2222 99999.